Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона «О персональных данных», зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________
документ, удостоверяющий личность:_________________________________________________________, 
(наименование документа, номер документа, сведения о дате выдачи документа 
и выдавшем его органе)
в целях предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, 
по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности 
в сфере электроэнергетики, а также внесения сведений в реестр 
лиц, аттестованных центральной аттестационной комиссией, территориальными аттестационными комиссиями Ростехнадзора 
даю согласие     Волжско-Окскому  управлению Ростехнадзора,
(указать наименование территориального органа Ростехнадзора)

находящемуся по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Гребешковский откос д.7 (г. Саранск, ул. ул. Полежаева, д.171)

на обработку моих персональных данных, а именно: Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, должность, фотография (позволяющая идентифицировать аттестуемого в реестре аттестованных лиц )
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва настоящего Согласия.

«_____»___________20 г.       ______________                     ____________  
                                                      (подпись)                             (расшифровка)